Глаукома - Глазные болезни

Глаукома относится к числу весьма частых заболеваний глаз—среди прочих глазных заболеваний она встречается в количестве до 4%. Среди причин слепоты глаукома занимает первое место (21%).

В связи с этим советское здравоохранение уделяет глаукоме серьезное внимание. Советские ученые (акад. Филатов, акад. Авербах, проф. Одинцов, проф. Самойлов и др.) внесли в дело изучения этой болезни большой вклад. В настоящее время советские исследователи продолжают изыскания, стремясь выяснить происхождение глаукомы, а также разработать наиболее рациональные методы ранней диагностики, профилактики и лечения этого заболевания.

Глаукомой мы называем заболевание глаз, среди признаков которого главнейшими являются повышение внутриглазного давления, а также отек сетчатки и ухудшение функций глаза (поля и остроты зрения, адаптации и пр.).

Если указанные признаки появляются в глазу, который до этого был здоровым то мы говорим о первичной глаукоме, если же эти признаки являются следствием какого-либо другого заболевания глаза, то речь идет о вторичной глаукоме.

Первичная глаукома обычно поражает оба глаза, хотя между заболеванием того и другого глаза проходит различное время; вторичная глаукома обычно ограничивается больным глазом.

Если глаукома протекает при явлениях более или менее значительного раздражения, напоминающего воспаление, ее называют воспалительной; в этом случае различают две формы глаукомы: острую и хроническую. В тех же случаях, когда глаукома протекает без указанных явлений раздражения, ее называют простой.

Воспалительная глаукома (§1аисота шПаттаЪогшт). Развитию воспалительной глаукомы предшествует ряд продромальных явлений, которые по существу уже свидетельствуют о начавшейся болезни, ее ранней стадии. В этом периоде больные жалуются на периодические затуманивания зрения—-предметы кажутся им окутанными туманом или дымом; вокруг огня больной видит радужные круги; помимо того, он испытывает чувство давления в глазу или тупую боль во лбу. Во время такого приступа можно отметить матовость и диффузное помутнение роговицы, напоминающее запотевшее стекло; этим и объясняется появление перед больным глазом радужных кругов, подобных тем, которые в туманный вечер видны вокруг фонарей на улице. Кроме того, отмечается, что передняя камера на больном глазу мельче, чем на другом глазу; зрачок несколько расширен и вяло реагирует на свет; внутриглазное давление часто повышено. Такое состояние глаза, которое чаще отмечается в утренние часы, продолжается обычно несколько часов, а затем глаз принимает нормальный вид и функции его восстанавливаются. Однако в дальнейшем такие приступы повторяются и обычно становятся более частыми, переходя в острую или хроническую форму глаукомы.

Продромальной глаукоме, т. е. ранним ее признакам, ранней ее диагностике, необходимо уделять особое внимание, так как лечение, начатое в этом периоде, дает наилучшие результаты.

Однако ранний диагноз глаукомы часто трудно поставить потому, что больных обычно приходится видеть в промежутках между описанными приступами. Учитывая характерные жалобы больного, необходимо убедить его явиться на прием в амбулаторию во время приступа, как только появится расстройство зрения или головная боль. Если же это почему-либо невозможно, то больному следует дать на руки раствор пилокарпина или эзерина (рецепты см. ниже). Если у больного глаукома, то эти капли во время приступа ее оказывают действие через 15 минут: боли проходят и зрение восстанавливается. Таким образом, медицинский персонал будет знать, что

у больного был приступ глаукомы, так как при болях и понижении зрения иной природы указанные лекарства не оказывают никакого действия.

Существует ряд других более тонких методов диагностики ранней глаукомы, которыми владеют врачи-окулисты, поэтому надо направлять к ним больных при первом же подозрении на глаукому.

Острая воспалительная глаукома (д1аисота тЛатта-Ьогшт аси1ит). При острой воспалительной глаукоме наблюдаются те же признаки, что и при описанной выше продромальной глаукоме, но они выражены гораздо резче и появляются внезапно. Такой приступ может разыграться без каких-либо внешне видимых причин. В других случаях появлению приступа способствует сильное душевное потрясение, инфекционное заболевание, погрешности в еде или питье, ошибочное закапывание в глаз атропина или другого средства, расширяющего зрачок (медицинский персонал при лечении пожилых больных, склонных к повышению внутриглазного давления, должен остерегаться этих средств!).

Острый приступ глаукомы характеризуется сильными, рвущими болями, которые распространяются в голову, челюсти, зубы, уши и могут достигать невыносимой остроты. Больные лишаются сна и аппетита; нередко появляется рвота, может повыситься температура. По неопытности легко предположить в подобных случаях какое-либо общее заболевание (желудочно-кишечное, начало инфекционного заболевания ипр.). Таким образом легко ошибиться в диагнозе, и самое ценное время для вмешательства окулиста, который именно в этот момент может оказать наиболее эффективную помощь (операция, пилокарпин и пр.), будет упущено. Между тем со стороны глаза имеются явные признаки острой воспалительной глаукомы: отек век и конъюнктивы, сосуды (вены) переднего отрезка глаза, вследствие характерного для болезни значительного венозного застоя, расширены и извиты; роговица отечно-мутна, истыкана, шероховата и нечувствительна к прикосновению. Передняя камера мелка, так как радужная оболочка и хрусталик оттесняются кпереди. Радужная оболочка инъицирована. Отмечается резкое расширение зрачка, отсутствие реакций его на свет. Детали дна глаза, вследствие отека роговицы, рассмотреть с помощью глазного зеркала не удается. Зрение резко понижается.

При пальпаторном определении внутриглазного давления (двумя указательными пальцами, как при исследовании флюктуации) или при измерении с помощью тонометра (см. главу IV, рис. 27 и 28) оно оказывается резко повышенным—до 50—70 мм ртутного столба (28 мм— наивысший предел нормального внутриглазного давления).

Отмечались случаи полной слепоты после первого же такого приступа (молниеносная глаукома).

Чаще, однако, все явления острой глаукомы спустя несколько дней постепенно исчезают, но после каждого такого приступа зрение в большей или меньшей степени снижается. Очень редко бывает лишь один такой приступ, обычно же приступы повторяются, но первоначальная их острота уменьшается и болезнь может, таким образом, принять характер хронической глаукомы.

Острый приступ глаукомы по неопытности можно смешать с острым притом или иридоциклитом; в этом случае введение в глаз атропина, необходимого при иритах, может оказаться роковым для больного глаукомой. Во избежание такой тяжелой ошибки, необходимо твердо усвоить сравнительные признаки глаукомы и ирита.

Приступ глаукомы
1. Внутриглазное давление повышено
2. Роговица отечно-мутна, истыкана
3. Имеется расширение венозных сосудов на глазном яблоке
4. Зрачок шире, чем на здоровой стороне
5. Чувствительность роговицы понижена
6. Передняя камера мелкая
7. Боли 'иррадиируют в область лба, челюсти, затылка
8. Жалобы на радушные круги веред глазом

Приступ ирита
1. Внутриглазное давление обычно нормально и лишь иногда чуть понижено или. несколько повышено
2. Рговица нормальна
3. Значительная цилиарная инъекция
4. Зрачок, если он не расширен атропином, уже, чем на другой стороне
5. Чувствительность роговицы нормальная
6. Передняя камера нормальной глубины
7. Боли в самом глазу
8. Радужных кругов не бывает

Хроническая воспалительная глаукома (§1аисота тПаттаЬопит сЪготсит) отличается от острой глаукомы отсутствием резких явлений раздражения, гиперемии и отека. При хронической глаукоме наблюдается расширение и извилистость вен в переднем отрезке глазного яблока; роговица тускловата, истыкана, чувствительность ее понижена или совсем отсутствует; передняя камера мелка; радужная оболочка лишена блеска, местами на ней могут встречаться атрофические участки, зрачок расширен, плохо реагирует на свет; в области зрачка отмечается желтовато-серое или зеленоватое свечение, вследствие чего глаукома известна в народе под названием «желтой» или «зеленой» воды.

Неопытный диагност может спутать эту картину с той, которая имеет место при развивающейся катаракте; основываясь на одном лишь признаке серовато-зеленоватого свечения зрачка и упустив из виду все остальные признаки глаукомы, он предложит больному ожидать полного созревания катаракты, в результате чего наступит роковая развязка—полная слепота. Поэтому, учтя все признаки хронической глаукомы, описанные выше, нужно измерить внутриглазное давление, которое обычно оказывается повышенным в той или иной мере. Давление, достигшее наивысшего нормального предела, также должно вызвать подозрение на глаукому; если же давление превышает 28 мм ртутного столба, оно уже может считаться патологическим. Однако такое повышенное давление может и не обнаруживаться в любое время дня (обычно оно наиболее высокое в утренние часы) и в любой период болезни, поэтому необходимо измерять внутриглазное давление повторно и систематически; важны также колебания давления утром и вечером (в сомнительных случаях таких больных помещают на 2—3 дня в глазное отделение, где и устанавливается систематическое наблюдение за глазным давлением).

При исследовании офталмоскопом пораженного глаукомой глаза на дне его обнаруживается так называемая глаукоматозная экскавация соска зрительного нерва, т. е. доходящее до самых его краев углубление, вызванное высоким внутриглазным давлением. Сосок зрительного нерва в норме находится на уровне остального дна глаза, при глаукоме же он оттеснен кзади так, что сосуды резко перегибаются через его край (рис. 75). Под влиянием высокого внутриглазного давления и нарушения питания волокна зрительного нерва постепенно атрофируются, сквозь них просвечивает оттесненная кзади решетчатая пластинка; вследствие этого сосок зрительного нерва, в норме имеющий розоватую окраску, приобретает серовато-бледный оттенок. Одновременно нарушаются функции глаза: поле зрения постепенно суживается—сначала со стороны носа, а в дальнейшем и по остальной периферии так, что под конец болезни от него остается небольшой островок; одновременно падает острота зрения, цветоощущение и т. д.

Без соответствующего и своевременного лечения исходом глаукомы неизбежно является слепота.

Простая глаукома (§1аисота 8цпр1ех). Внешний вид глаз при простой глаукоме вполне нормален—явления раздражения отсутствуют полностью или изредка можно отметить несколько расширенные вены и слегка расширенный и слабо реагирующий на свет зрачок. Основной признак глаукомы—повышение внутриглазного давления — здесь может оказаться лишь слабо выраженным. Часто при первом исследовании внутриглазное давление оказывается нормальным и только путем повторного и систематического измерения в разные часы в течение нескольких дней можно установить некоторое повышение и неустойчивость этого давления; в то же время оказывается, что вечером давление значительно ниже, чем утром (разница свыше 5 мм ртутного столба будет говорить в пользу глаукомы). Вследствие отсутствия выраженных внешних признаков глаукомы остается решить вопрос о ее наличии на основании исследования глазного дна офталмоскопом, которое обнаружит глаукоматозную экскавацию соска зрительного нерва. '

Таким образом, чтобы поставить точный диагноз, необходимо овладеть техникой офталмоскопии.

При простой глаукоме, как и при воспалительной, постепенно уменьшается поле зрения и падает острота зрения; так как зрачок светится сероватым рефлексом и кажется поэтому не совсем чистым, неопытный диагност, не владеющий техникой офталмоскопии, может легко принять простую глаукому за старческую катаракту, о чем уже было сказано выше.

По существу простая глаукома и воспалительная глаукома представляют собой одно и то же заболевание, причем эти формы могут переходить одна в другую: острая воспалительная глаукома переходит в простую и обратно.

Как одна, так и другая форма без надлежащего и своевременного лечения приводит к абсолютной глаукоме, при которой в тканях глаза наступают уже дегенеративные изменения: кератит, язвы роговицы, катаракта, стафиломы и пр. Такой глаз абсолютно слеп и зрение его равно нулю.

Потерявший зрение больной с абсолютной глаукомой часто тяжело страдает от острых болей, не поддающихся никаким миотическим (пилокарпин, эзерин) средствам; в таких случаях остается прибегнуть к оперативному вмешательству или к блокаде—инъекции 1 % новокаина заглазнично и подкожно вокруг орбиты.

Причины первичной глаукомы (воспалительной и простой) до сих пор недостаточно выяснены; ни одна из многочисленных теорий ее происхождения не объясняет исчерпывающим образом все те явления, которые имеют место при глаукоме. Несомненно лишь то, что причины глаукомы разнообразны и могут зависеть от поражения сосудистой и эндокринной системы, вегетативного нервного аппарата и пр.

В большей мере известны лишь те условия, которые могут вызвать приступ глаукомы в глазу, предрасположенном к этому заболеванию, а именно: нервные потрясения, невоздержанность в еде и питье, нарушение нормального режима (бессонница, перегрузка в работе и т. д.). Замечено также, что гиперметропические глаза больше предрасположены к глаукоме, чем глаза с иной рефракцией. Глаукома наблюдается обычно в возрасте около 50 лет и позже; в более молодом возрасте она встречается * значительно реже.

Вторичная или последовательная глаукома (§1аисота весипйагшт). Как указано выше, эта форма глаукомы не является самостоятельным заболеванием; ее развитие тесно связано с нарушением оттока внутриглазной жидкости или с увеличением содержимого глазного яблока. Например, развитие вторичной глаукомы может быть обусловлено наличием круговых задних синехий или полным заращецием зрачка (см. главу XI—ириты); она наблюдается также при слипчивых лейкомах роговой оболочки, при бурно протекающем набухании хрустали-ковых масс, при росте внутриглазной опухоли (саркома) и т. д.

Врожденная, детская глаукома или гидрофталм (Ьуй-горЪ{па1пш8 или ЬирЬЬЪаТтиз соп§епи.из).

Под влиянием высокого внутриглазного давления, наблюдающегося при этом заболевании, тонкая склера у детей непомерно растягивается, и все глазное яблоко принимает необычайно большие размеры (бычий глаз). Сквозь тонкую, напоминающую тончайший фарфор, склеру просвечивает лежащая под ней сосудистая оболочка, вследствие чего склера приобретает синеватый оттенок. Роговица, размеры которой иногда значительно увеличиваются, постепенно мутнеет; передняя камера глубока; радужная оболочка атрофична; на дне глаза обнаруживается экскавация соска зрительного нерва, который атрофируется. Зрение постепенно падает, и в большинстве случаев такой глаз обречен на полную слепоту.

Лечение глаукомы. При лечении глаукомы основной задачей является снижение повышенного внутриглазного давления. С этой целью мы применяем неоперативные и оперативные методы лечения, а также стремимся устранить все те причины, которые могут способствовать повышению давления. Поэтому необходимо иметь точное представление не только о состоянии глаза, пораженного глаукомой, но и всего организма, знать привычки, склонности, условия работы и быта больного. В каждом случае требуется индивидуальный подход; при этом необходимо учесть, что такой больной должен находиться на особом учете и под постоянным наблюдением; он должен систематически посещать амбулаторию,- где ведется точная запись течения болезни.

В целях снижения внутриглазного давления прежде всего применяют миотические средства: 0,25—0,2% эзерин, 1% пилокарпин (за отсутствием последнего—1% про-зерин). Б8. По 1—2 капли 3 раза в день (примерно)

Частота применения этих средств различна, в зависимости от скорости и продолжительности их действия в каждом отдельном случае.

Эзерин вызывает у пожилых людей болезненность в области глаза, но действует энергичнее пилокарпина. При острых приступах пилокарпин следует закапывать в глаз каждые 15—30 минут; кроме того, применяют пиявки (на область виска), горячие ножные ванны, слабительные средства; при сильных болях вводят пантопон подкожно.

Если внутриглазное давление под влиянием указанных миотических средств не снижается или снижается недостаточно, остается прибегнуть к оперативному вмешательству; при этом в течение суток закапывают ка?к-дые полчаса пилокарпин, а затем, когда боли несколько стихнут, приступают к иридэктомии: вырезывание широкого участка радужной оболочки вплоть до ее корня. В случаях хронической глаукомы чаще всего прибегают к трепанации склеры; маленьким трепаном (1—2 мм в диаметре) просверливают отверстие в склере .у самого лимба, через это отверстие извлекают пинцетом радужную оболочку и отсекают ее ножницами, затем отверстие покрывают конъюнктивой, под которую и будет совершаться отток внутриглазной жидкости.

При резких болях в случаях абсолютной глаукомы показано удаление—энуклеация глазного яблока. Энуклеация может быть заменена другой операцией—пересечением позади глазного яблока всех чувствительных нервов с удалением части зрительного нерва; эта операция, носящая название оптикоцилиарной неврэктомии, устраняет боли и позволяет сохранить глаз как косметический орган.

В ряде случаев при болящей абсолютной глаукоме хороший эффект дает блокада: вводят шприцем позади глазного яблока и подкожно вокруг краев орбиты несколько кубических сантиметров 1% новокаина.

При врожденной детской глаукоме производится операция, носящая название склеротомии: длинным узким (грефовским) ножом делают вкол у лимба, проводят нож через переднюю камеру и делают выкол у лимба противоположной стороны; нож продвигают несколько кверху и извлекают; таким образом на лимбе образуются два отверстия, которые, закрываясь здесь в дальнейшем рыхлым рубцом, обеспечивают на некоторое время отток внутриглазной жидкости и понижение внутриглазного давления.

Предоперационная подготовка больных, страдающих глаукомой, помимо общих мероприятий (гигиеническая ванна, слабительные и пр.), требует также частых закапываний в больной глаз и несколько раз в здоровый— миотических средств (пилокарпин). Иногда назначается бром. В некоторых случаях перед операцией производится инъекция пантопона или морфина. При повышении кровяного давления показана венепункция с извлечением 100—200 см3 крови. Каж

дый больной, страдающий глаукомой, помимо местной терапии, нуждается в общем обследовании и, если это необходимо, в соответствующем лечении сердечнососудистой, нервной и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.

Наилучшей диэтой для таких больных является молочно-растительная. Количество жидкости ограничивается до 4—5 стаканов в сутки. Спиртные напитки запрещаются. Рекомендуется правильный образ жизни. Необходимо регулировать физический и умственный труд. Следует избегать горячей бани, низкого положения головы во время сна, нельзя сильно наклонять голову во время работы.

При наклонности к запорам применяются слабительные, предпочтительно английская соль (15,0—20,0 на прием).

Очень важно направлять к врачу-окулисту каждого больного при первом же подозрении на глаукому: наибольший успех дает лечение глаукомы в самой ранней ее стадии. В целях борьбы с глаукомой в ряде городов СССР созданы глаукоматозные диспансеры—организационные и лечебные центры по борьбе с глаукомой, которые должны сыграть большую роль в борьбе с этим частым и опасным для зрения заболеванием.