Исследование глаза - Глазные болезни

Исследование больного необходимо начинать с опроса (анамнеза), который во многих случаях способствует выяснению развития болезни и ее диагноза. Нужно по мере возможности установить, какое было начало болезни: острое, постепенное или незаметное для больного, каковы были обстоятельства ее возникновения. Не менее важнЬ выяснить и причину болезни: не было ли травмы, не попадали ли в глаз инородные тела, не предшествовало ли поражению глаза какое-либо общее инфекционное заболевание, не было ли общения с больными, страдающими трахомой, острым воспалением соединительной оболочки и т. д. Необходимо также уделить внимание общему состоянию больного (желтуха, рахит, сифилис, скрофулез, туберкулез и пр.), а также постараться выяснить, не было ли у его близких каких-либо семейных заболеваний. Важно также выяснить условия быта и труда больного (профессиональные болезни глаз у стеклодувов, шахтеров, рабочих каучуковых заводов и т. д.).

Исследование глаза начинается с осмотра наружных его частей. Не касаясь вначале глаз больного руками, выясняют состояние кожи век, положение ресниц, состояние области слезного мешка, наличие и характер отделяемого, слезотечения, величину глазных щелей и видимых в их пределах частей глазного яблока, а также положение и подвижность обоих глазных яблок. Затей осматривают соединительную оболочку, для чего необходимо вывернуть оба века. Нижнее веко выворачивается легко; для этого нужно оттянуть его пальцем книзу и прижать к нижнему краю орбиты. Больной в это время должен смотреть кверху—при этом становится доступной для осмотра слизистая (конъюнктива), покрывающая внутреннюю поверхность века, а также тот ее участок, где она переходит в слизистую глазного яблока, т. е. переходная складка (рис. 18).

Несколько труднее вывернуть верхнее веко. В этом случае больной должен смотреть вниз. Правой рукой (большим и указательным пальцем) захватывают ресницы и отчасти край верхнего века и оттягивают его книзу и несколько вперед; большим пальцем левой руки или концом стеклянной палочки фиксируют середину века у верхнего края РИС- ни^егГвГ™ его хряща и, пользуясь паль- цем или палочкой как точкой опоры, вокруг которой совершается поворот века, выворачивают последнее—при этом обнажается слизистая (конъюнктива) века. Однако переходная складка остается при этом скрытой; для обнаружения ее необходимо левой рукой надавливать на глазное яблоко через нижнее веко и сдвигать последнее кверху под верхнее веко, в то время как правая рука надавливает на переходную складку последнего (рис. 19 и 20).

При исследовании соединительной оболочки верхнего века можно применять также специальный инструмент— векоподъемник; последний подводят под вывернутое веко и оттягивают его таким образом, что становится видимой и переходная складка. Все эти манипуляции необходимо производить с большой осторожностью, а иногда следует вовсе отказаться от них, например, при глубокой язве роговицы, которая грозит прободением.

При светобоязни и резком судорожном сжатии век, особенно у детей, нередко приходится прибегать к помощи того же векоподъемника. При осмотре глаз у детей, если они сильно сопротивляются, приходится прибегать к содействию медицинской сестры. Она садится против врача и держит руки и ноги ребенка, а врач помещает его голову между своими коленями и таким образом удерживает ее. Если у ребенка имеется обильное отделяемое из глаз (при остром конъюнктивите, гоноррее, дифтерии глаз), то вовремя раскрывания век брызги гноя могут попасть в глаза врача или сестры. Во избежание этого лучше всего положить на глаз ребенка смоченный дезинфицирующей жидкостью тампон и раскрывать веки под ним, или же меди- цинский персонал должен надевать для защиты глаз большие круглые очки.

Осмотрев соединительную оболочку (конъюнктиву), приступают к исследованию других доступных для наружного осмотра частей глазного яблока: роговой оболочки, передней камеры, радужной оболочки и передней части хрусталика. Грубые их изменения обнаруживаются при обычном дневном освещении, более же тонкие изменения заставляют прибегнуть к так называемому боковому, или фокальному, освещению. Для этого больного осматривают в темной комнате; передним на расстоянии приблизительно 0,5 м ставят лампу и с помощью двояковыпуклого стекла в 16,0—20,0 Б, поставленного сбоку, собирают идущие от лампы лучи на роговице в фокусе (почему и само исследование носит название бокового, или фокального) (рис. 22). При этом становятся видимыми даже мельчайшие изменения роговицы, попадающие в освещенное поле, в силу контраста с неосвещенным ее участком. Эти изменения выступают еще яснее, если одной лупой освещать исследуемый участок роговицы, а через другую лупу производить самый осмотр, как это показано на рис. 22. Прибе- гают также к монокулярной или бинокулярной лупе, которую исследующий надевает, как очки.

Существует более сложный и точный аппарат—так называемая щелевая лампа с роговичным микроскопом, который позволяет видеть мельчайшие изменения и определять их локализацию. Нормальная роговица должна иметь гладкую зеркальную поверхность, быть блестящей и прозрачной; на роговице, которую можно сравнить с выпуклым зеркалом, должно получаться правильное изображение внешних предметов. Обычно ставят больного перед оконной рамой и смотрят, получается ли на роговице правильное ее изображение.

Разумеется, что при изменении и помутнении роговицы на ее поверхности не получится правильного и отчетливого изображения.

Роговица, как известно из главы I, снабжена большим количеством нервных окончаний, весьма чувствительных ко всякому внешнему раздражению; нарушение этой чувствительности или отсутствие ее свидетельствуют о заболевании или самой роговой оболочки, или глазного яблока, или более отдаленных участков чувствительных нервных путей (главным образом поражение тройничного нерва). Чувствительность роговицы определяют путем прикосновения к ней кусочком ваты. Для более тонкого исследования прибегают к помощи набора волосков разной толщины.

Если роговица прозрачна, то, пользуясь тем же фокальным способом освещения, можно хорошо осмотреть и переднюю камеру, выполненную, как известно, совершенно прозрачной камерной влагой. Помутнение роговицы, наличие на задней ее поверхности беловатых или коричнево окрашенных точечных осадков (преципитатов), присутствие в камере гноя или крови свидетельствуют о том или ином заболевании внутренних частей глаза, о чем речь будет ниже.

При фокальном освещении мы получаем возможность детально осмотреть и радужную оболочку, которая в норме имеет нежную структуру; поверхность радужной оболочки несколько блестящая. Для сравнения мы всегда прибегаем к одновременному осмотру радужной оболочки другого, здорового, глаза. При осмотре нужно обратить внимание на зрачковый край радужной оболочки: образует ли он правильную окружность, нет ли его разрывов или сращений радужной оболочки с роговицей (передние сине- его—для объективного определения рефракции глаза (скиаскопия), о чем упомянуто выше.

Скиаскопия, как и исследование в проходящем свете, производится в темной комнате; лампа также находится слева и несколько позади головы исследуемого. Глаз больного должен находиться при этом на расстоянии 1 м от глаза врача. Для скиаскопии рекомендуется пользоваться не вогнутым, а плоским зеркалом. Свет лампы поверхностью зеркала отбрасывается в зрачок, который при этом становится яркокрасным; при вращении зеркала вокруг вертикальной или горизонтальной оси от того или другого края зрачка надвигается более или менее густая тень: она будет двигаться в обратном направлении при близорукости больше 1,0 Б и в том же направлении при близорукости меньше 1,0 ^, при дальнозоркости и эмметропии. Чтобы выяснить действительную степень аномалии рефракции, поступают таким образом: при близорукости к глазу исследуемого приставляют все более и более сильные двояковогнутые стекла—до исчезновения тени; при дальнозоркости точно таким же образом пользуются двояковыпуклыми стеклами. Последнее стекло, при котором прекращается движение тени, покажет степень близорукости или дальнозоркости в диоптриях (здесь, однако, нужно внести некоторую поправку, а именно, при близорукости к силе последнего стекла прибавить, а при дальнозоркости вычесть из этой силы 1,0 Б). Так же поступают и при определении астигматизма. Однако здесь нужно производить скиаскопию дважды— в двух взаимно перпендикулярных направлениях, чтобы выяснить рефракцию в каждом из них порознь.

Благодаря офталмоскопу мы получили возможность видеть и изучать глазное дно, что носит название офталмо-скопии. Офталмоскопия производится в таких же условиях, как исследование в проходящем свете и скиаскопия. При офталмоскопии необходимо поставить перед глазом исследуемого двояковыпуклое стекло в 13,0 Б на расстоянии, равном фокусному расстоянию этого стекла, т. е. 7 см. Лучи света, отражаясь от глазного дна, попадают на эту лупу, преломляются в ней и дают обратное увеличенное действительное изображение глазного дна по другую сторону лупы, т. е. между ней и глазом исследующе- го; последний и должен смотреть на это изображение (рис. 24).

При исследовании глазного дна прежде всего обращает на себя внимание сосок зрительного нерва (рис. 3). В норме он выделяется на красном фоне глазного дна в виде кружка или слегка вытянутого овала с резкими границами; сосок значительно светлее остального дна—он розовато-желтый или желто-красный. Из середины соска выходят сосуды: артерии, более светлые ж узкие, и вены, более темные (они входят в сосок); вены несколько шире артерий. Сосок зрительного нерва лежит несколько кнутри от заднего полюса глаза, поэтому для рассматривания его необходимо, чтобы исследуемый повернул глаз несколько в сторону носа.

Если исследуемый смотрит прямо в отверстие офталмо-скопа, %о часто удается увидеть область желтого пятна, которое имеет вид темно окрашенного горизонтального овала, окаймленного блестящей светлой полоской. Исследуя таким образом глазное дно, мы можем диагно-сцировать заболевания зрительного нерва, области желтого пятна, сетчатки и сосудистой оболочки. Нужно подчеркнуть, что по картине глазного дна судят о заболевании не только самого глаза, но также о ряде заболеваний всего организма или отдельных его органов; так, на состоянии глазного дна отражаются заболевания головного и спинного мозга, почек, сердечно-сосудистой системы, сифилис, туберкулез и т. д. Для сравнения мы приводим на нормальное глазное дно, глазное дно при поражениях почек и при опухоли мозга (застойный сосок).

В заключение остановимся на измерении внутриглазного давления, т. е. давления, которое внутриглазные жидкости оказывают на стенки глаза, придавая ему известную твердость и упругость.

Внутриглазное давление в норме колеблется от 18 до 28 мм ртутного столба. Оно может меняться в ту или другую сторону при различных заболеваниях. Так, например, при глаукоме, которая в народе известна под названием «желтой» или «зеленой воды», внутриглазное давление может значительно повышаться; при других же поражениях глаза оно может быть более или менее снижено; например, при ранениях глаза, особенно прободных, при прободных язвах роговицы, заболеваниях цилиарного тела и др. Отсюда понятна важность измерения внутриглазного давления.

Некоторое представление о состоянии внутриглазного давления можно получить путем попеременного надавливания на глазное яблоко обоими указательными пальцами (как при исследовании флюктуации).

Разумеется, для этого требуется известный опыт, приобретаемый в результате многочисленных исследований (рис. 27).

Для более точных измерений (с цифровыми показаниями) пользуются специальным инструментом, называемым тонометром (рис. 28). Широко применяется тонометр Шиотца. Как видно на рис. 28, он состоит из стержня, подвижного в муфте; на нижнем крае его имеется площадка, которая при исследовании давления опускается на центр роговицы. Глаз должен быть предварительно анестезирован кокаином или дикаином. Верхний конец стержня соединен со стрелкой, которая и указывает то или иное деление по масштабу (см. дугу с делениями). Показания стрелки переводятся по прилагаемой к инструменту'таблице в миллиметры ртутного давления манометра.

Более точные данные, однако, можно получить при использовании отечественного тонометра Маклакова (его описание и способ применения можно найти в более крупных руководствах по офталмологии).